Coronavírus: O Baque e a Ginga*

Como poderão ser os próximos dezoito meses (se os líderes nos derem o tempo que precisamos)

Esta é uma tradução para o português brasileiro** do texto íntegro, assim como dos gráficos, de “Coronavirus: The Hammer and the Dance”, artigo de Tomas Pueyo [@tomaspueyo] publicado em Medium no dia 19 de março de 2020. O trabalho apresentado aqui faz parte de uma parceria entre o Projeto de Extensão RECânone e o Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC), ambos da Universidade Federal de Rio Grande do Norte (UFRN), Brasil [recanoneufrn@gmail.com]. Tradutoras: Júlia Isabel Pontes Ferreira, Fernanda Ferreira do Nascimento, Ana Gretel Echazú B. (texto), Ingrid Lorena de Siqueira Dantas (gráficos). Revisoras: Maria Clara Fernandes dos Santos, Ingrid Lorena de Siqueira Dantas, Ana Gretel Echazú B., Elisa Paiva Almeida. Ilustração: Elisa Paiva Almeida. Agradecemos à Dra. Olga Rodríguez Sierra pela sugestão de texto.

*Nota das Tradutoras, I: A escolha da metáfora do baque e da ginga, ao invés de optarmos por uma tradução mais literal do texto em inglês — o martelo e a dança — , se deve à prioridade que damos na adequação das metáforas propostas pelo autor à realidade cultural do nordeste brasileiro. Neste sentido, optamos por uma tradução que seja, ao mesmo tempo, informativa — isto é, que se ajuste estritamente à tradução de dados e interpretações epidemiológicas presentes no original — assim como significativa — que faça sentido para as pessoas nas quais estamos pensando ao fazermos essa tradução: trabalhadores-as do sistema público de saúde (SUS) e população geral. Já nos gráficos, optou-se pelas variações de léxico mais literais e formais, sendo utilizadas ataque e desencadeamento.

** Nota das Tradutoras, II: Existe outra tradução para o português de portugal aqui. A mesma não conta com gráficos traduzidos.

Nota do Autor: Este artigo é uma sequência de Coronavírus: Por que você deve agir agora, um artigo com mais de 40 milhões de visualizações traduzido para mais de 20 línguas, que descreve a urgência da questão do coronavírus. Se você concorda com este artigo, considere assinar a petição correspondente da Casa Branca.

Resumo do artigo: as medidas severas de hoje contra o coronavírus devem durar apenas algumas semanas, sem um grande aumento de infecções posteriores, e podem ser realizadas por um custo razoável para a sociedade, salvando milhões de vidas ao longo do caminho. Se não adotarmos essas medidas, dezenas de milhões serão infectados e muitos irão morrer, juntamente com aqueles que necessitam de terapia intensiva, porque o sistema de saúde terá entrado em colapso.

Em uma semana, vários países ao redor do mundo reagiram dessa forma: “essa história de coronavírus não é nada” para a declaração do estado de emergência. Ainda assim, muitos não estão fazendo o suficiente. Por quê?

Todos os países estão perguntando a mesma coisa: como devemos agir? A resposta não é óbvia para eles.

Alguns, como França, Espanha e Filipinas, desde então ordenaram isolamentos rigorosos. Outros, como Estados Unidos, Reino Unido, Suíça e Holanda, mostraram-se resistentes, hesitando em se aventurar com medidas de distanciamento social.

Eis aqui o que vamos abordar hoje, novamente com vários gráficos, dados e modelos com diversas fontes:

  1. Qual é a situação atual?
  2. Quais opções temos?
  3. Qual é a única coisa que importa agora? Tempo?
  4. Como pode ser bolada uma boa estratégia contra o coronavírus?
  5. Como devemos pensar sobre os impactos econômicos e sociais?

Quando terminar de ler o artigo, o que você vai levar consigo é:

Nosso sistema de saúde já está em colapso.

Os países têm duas opções: ou combatem agora o vírus intensamente, ou sofrerão uma epidemia geral.

Se escolherem a epidemia, centenas de milhares irão morrer. Em alguns países, serão milhões.

E isso pode nem sequer eliminar ondas futuras de infecções.

Se combatermos intensamente agora, poderemos conter as mortes.

Nós podemos aliviar nosso sistema de saúde.

Nós vamos nos preparar melhor.

Nós vamos aprender.

O mundo nunca, em tempo algum, aprendeu algo tão rápido.

E precisamos disso, por sabermos tão pouco sobre esse vírus.

Tudo isso resultará em algo crítico: ganhar tempo.

Se escolhermos combater duramente, o combate será repentino, e depois gradual.

Ficaremos isolados por semanas, não meses.

E então, conseguiremos mais e mais liberdades de volta.

Pode-se não voltar ao normal de imediato.

Mas estaremos próximo, e finalmente, voltaremos ao normal.

E podemos fazer tudo isso considerando o resto da economia também.

Ok, vamos lá.

1. Qual é a situação?

Semana passada, eu mostrei este gráfico:

Ele mostrou casos de coronavírus ao redor do mundo fora da China. Só conseguimos distinguir a Itália, Irã e Coreia do Sul. Então, eu precisei dar zoom no canto inferior direito para conseguir visualizar os países com casos emergentes. Meu ponto é que logo eles se juntariam aos três países mostrados no gráfico.

Vejamos o que aconteceu desde então:

Como previsto, o número de casos explodiu em dezenas de países. Aqui, fui forçado a mostrar apenas países com mais de 1000 casos. Algumas notas:

  • Espanha, Alemanha, França e Estados Unidos têm mais casos que a Itália quando ordenou a quarentena.
  • Outros 16 países têm mais casos hoje do que Hubei quando entrou em quarentena: Japão, Malásia, Canadá, Portugal, Austrália, República Tcheca, Brasil e Catar têm mais que Hubei, mas abaixo de 1000 casos. Suíça, Suécia, Noruega, Áustria, Bélgica, Holanda e Dinamarca todos têm mais de 1000 casos.

Você percebe algo estranho nessa lista de países? Fora a China e o Irã, que sofreram surtos maciços, e o Brasil e a Malásia, todos os países dessa lista estão entre os mais ricos do mundo.

Você acha que esse vírus tem como alvo os países ricos? Ou é mais provável que os países ricos sejam mais capazes de identificar o vírus?

É improvável que países mais pobres não sejam afetados. Clima quente e úmido provavelmente ajuda, mas não previne um surto por si só — caso contrário Singapura, Malásia ou Brasil não estariam passando por surtos.

As interpretações mais prováveis são: ou que o coronavírus levou mais tempo para atingir esses países por serem menos conectados, ou bem que ele já os atingiu, mas que tais países não puderam investir o suficiente em testes para identificar pessoas infectadas.

De qualquer forma, se isso for verdade, significa que a maioria dos países não irá escapar do coronavírus. É uma questão de tempo antes que eles enfrentem surtos e precisem adotar medidas.

Que medidas podem adotar os diferentes países?

2. Quais são as nossas opções?

Desde o artigo da semana passada, a conversa mudou e muitos países adotaram medidas. Aqui estão alguns do exemplos mais ilustrativos:

Medidas na Espanha e na França

Em um extremo, temos a Espanha e a França. Esta é a linha do tempo das medidas da Espanha:

Na quinta-feira, 12/03, o presidente dispensou as sugestões de que as autoridades espanholas estavam subestimando a ameaça à saúde.

Na sexta-feira, declararam estado de emergência.

No sábado, medidas foram adotadas:

  • As pessoas não podem sair de casa, exceto por questões essenciais: idas ao mercado, trabalho, farmácia, hospital, banco ou companhia de seguros (com justificativa extrema);
  • Levar crianças a passeio ou sair para ver amigos e familiares está proibido, com exceção de saídas para cuidar de pessoas que precisam de ajuda, mas com medidas de higiene e distanciamento físico;
  • Todos os restaurantes e bares devem ser fechados. Apenas os pedidos para viagem são aceitos;
  • Todos os entretenimentos suspensos: eventos esportivos, cinemas, museus, celebrações municipais, etc;
  • Casamentos não podem ter convidados e funerais devem ter poucas pessoas;
  • O transporte público permanece igual.

Na segunda-feira, as fronteiras terrestres foram fechadas.

Algumas pessoas veem isso como uma grande lista de medidas. Outras colocam as mãos pra cima e choram de desespero. Essa diferença é o que este artigo tentará reconciliar.

A linha do tempo de medidas da França é semelhante, exceto pelo fato de que o país demorou mais para aplicá-las e que elas estão mais agressivas agora. Por exemplo, aluguel, impostos e contas de água e luz estão suspensas para pequenas empresas.

Medidas nos Estados Unidos e no Reino Unido

Os Estados Unidos e o Reino Unido, assim como a Suíça e a Holanda, mostraram-se resistentes para implementar decisões políticas. Aqui está a linha do tempo dos Estados Unidos:

  • Quarta-feira, 11/03: proibição de viagens;
  • Sexta-feira: declaração de emergência nacional, mas sem a adoção de medidas de distanciamento social;
  • Segunda-feira: o governo pede que o público evite restaurantes ou bares, e participar de eventos com mais de 10 pessoas, mas nenhuma medida de distanciamento social é realmente obrigatória. Isso é apenas uma sugestão.

Muitos estados e cidades já estão tomando a iniciativa e ordenando medidas muito mais rigorosas.

O Reino Unido tem um conjunto de medidas semelhantes: são muitas as recomendações, mas poucas as ordens oficiais.

Esses dois grupos de países ilustram duas abordagens extremas de combate ao coronavírus: mitigação e supressão. Vamos entender o que elas significam.

Opção 1: não fazer nada

Antes disso, vamos entender o que não fazer nada implicaria em um país como os Estados Unidos:

Esta calculadora epidemiológica fantástica pode lhe ajudar a entender o que vai acontecer em diferentes cenários. Eu postei abaixo o gráfico dos fatores-chave que determinam o comportamento do vírus. Note que o número de infectados, em rosa, atinge a casa de dezenas de milhões em uma certa data. A maioria das variáveis foi mantida no padrão. As únicas alterações são na taxa de transmissão (R), de 2,2 para 2,4 (esse número corresponde melhor às informações disponíveis no momento. Veja na parte inferior da calculadora epidêmica), mortalidade (4% devido ao colapso do sistema de saúde. Veja detalhes abaixo ou no artigo anterior), duração do tempo no hospital (de 20 para 10 dias) e hospitalização (de 20% para 14%, com base em casos graves e críticos. Note que a OMS aponta uma taxa de 20%), com base em nossa mais recente pesquisa disponível. Esses números não alteram muito os resultados. A única alteração que importa é o índice de mortalidade.

Se não fizermos nada: todo mundo é infectado, o sistema de saúde fica sobrecarregado, a taxa de mortalidade explode e aproximadamente 10 milhões de pessoas morrem (barras azuis do gráfico). Fazendo um cálculo estimativo, se cerca de 75% dos americanos forem infectados e 4% morrerem, teremos 10 milhões de mortes, ou em torno de 25 vezes o número de mortes nos Estados Unidos na Segunda Guerra Mundial.

Você pode pensar: “Isso parece ser muito. Eu ouvi muito menos que isso!”

Então, e aí? Com todos esses números é fácil ficar confuso. Mas apenas dois números importam: qual parcela das pessoas vai pegar o vírus e adoecer e qual vai morrer. Se apenas 25% adoecerem — porque os outros têm o vírus, mas não apresentam sintomas e, por isso, não são contabilizados como casos — e o índice de mortalidade for 0.6% em vez de 4%, teremos 500 mil mortes nos Estados Unidos.

Se não fizermos nada, a quantidade de mortes pelo coronavírus provavelmente vai ficar entre esses dois números. O abismo entre esses dois extremos é causado principalmente pela taxa de mortalidade. Portanto, é preciso entendê-la melhor. O que realmente causa as mortes pelo coronavírus?

Como devemos analisar o índice de mortalidade?

Este é o mesmo gráfico que o anterior, mas agora focando nas pessoas hospitalizadas em vez de infectadas ou mortas:

A área em azul claro é o número de pessoas que precisariam ir ao hospital e a em azul escuro representa aquelas que iriam para a unidade de terapia intensiva (UTI). Você pode perceber que esse número chegaria a mais de 3 milhões.

Agora compare isso com o número de leitos de UTI que temos nos Estados Unidos (50 mil hoje; poderíamos dobrar essa quantidade reaproveitando outro espaço). Essa é a linha vermelha pontilhada.

Não, não é um erro.

A linha vermelha pontilhada é a capacidade de leitos de UTI que nós temos. Todos acima dessa linha estariam em condições críticas, mas não conseguiriam obter os cuidados necessários e provavelmente morreriam.

Além de leitos de UTI, você também pode pensar nos respiradores. Porém, o resultado é o mesmo, já que existem menos de 100 mil respiradores nos Estados Unidos.

Atualmente, pelo menos um hospital em Seattle não tem condições de intubar pacientes acima de 65 anos devido a falta de equipamento, o que lhes dá 90% de chance de morte.

É por isso que as pessoas morreram em massa em Hubei e agora estão morrendo em massa na Itália e no Irã. A taxa de mortalidade em Hubei acabou melhor do que poderia ser porque construíram dois hospitais praticamente da noite para o dia. A Itália e o Irã não podem fazer o mesmo; poucos países, se é que existem, podem fazer. Vamos ver o que acontece.

Então, por que o índice de mortalidade é próximo a 4%?

Se 5% dos seus casos exigem terapia intensiva e você não pode fornecê-la, a maioria das pessoas morre. Simples assim.

Além disso, dados recentes sugerem que os casos nos Estados Unidos são mais severos que os na China.

Eu queria que as coisas não passassem disso, mas passam.

Danos colaterais

Esses números mostram apenas as pessoas que morrem por coronavírus. Mas o que acontece se todo o nosso sistema de saúde entrar em colapso por causa dos pacientes com coronavírus? Outros também morrem de outras doenças.

O que acontece se você tiver um infarto e a ambulância levar 50 minutos para chegar em vez de 8 (muitos casos de coronavírus), e uma vez que você chegar ao hospital, não houver nenhum leito de UTI e nenhum médico disponível? Você morre.

São 4 milhões de internações na UTI todos os anos nos Estados Unidos, e 500 mil (cerca de 13%) dessas pessoas morrem. Sem leitos de UTI, essa parcela provavelmente chegaria muito perto de 80%. Mesmo que apenas 50% morressem, em uma epidemia de um ano, as mortes passariam de 500 mil por ano para 2 milhões. Isso significa que 1,5 milhão a mais de pessoas morrem apenas como danos colaterais.

Se deixarem o coronavírus se espalhar, o sistema de saúde dos Estados Unidos vai entrar em colapso e as mortes vão chegar na casa dos milhões, talvez atingindo mais de 10 milhões.

O mesmo pensamento é válido para a maioria dos países. O número de leitos de UTI, respiradores e profissionais da saúde geralmente é semelhante ao dos Estados Unidos ou menor na maioria dos países. A propagação desenfreada do coronavírus significa colapso do sistema de saúde, e isso significa morte em massa.

A propagação desenfreada do coronavírus significa colapso do sistema de saúde, e isso significa morte em massa.

A esse ponto, espero que esteja bem claro que devemos agir. As duas opções que temos são mitigação e supressão. Ambas propõem “achatar a curva”, mas funcionam de maneira bem diferente.

Opção 2: Estratégia de mitigação

A mitigação funciona assim: “É impossível parar o coronavírus agora, então vamos deixá-lo seguir seu caminho, enquanto tentamos reduzir o pico de infecções. Vamos apenas achatar um pouco a curva para torná-la mais fácil de ser gerenciada pelo sistema de saúde”.

Esse gráfico aparece em um artigo muito importante publicado no final de semana pela Imperial College London. Aparentemente, ele pressionou os governos dos Estados Unidos e do Reino Unido a mudar suas condutas.

É um gráfico bastante parecido com o anterior. Não é a mesma coisa, mas são conceitualmente equivalentes. Aqui, a situação de não fazer nada é representada pela curva preta. Cada uma das outras curvas representam o que aconteceria se implementássemos medidas de distanciamento social mais duras. A azul mostra as providências de distanciamento social mais rígidas: isolamento de pessoas infectadas, quarentena de pessoas que podem estar infectadas e isolamento de idosos. A linha azul é a estratégia contra o coronavírus amplamente adotada no Reino Unido atualmente, embora, por enquanto, ela esteja sendo apenas sugerida, e não ordenada.

Aqui, novamente, a linha vermelha representa a capacidade para leitos de UTI no Reino Unido. Mais uma vez, a linha está bastante próxima à base. Toda a área da curva acima da linha vermelha corresponde aos pacientes com coronavírus que morreriam principalmente por causa da falta de recursos na UTI.

Não apenas isso, mas achatando a curva, as UTIs vão entrar em colapso por meses, aumentando os danos colaterais.

Você deveria estar chocado. Quando você ouve: “Nós vamos fazer uma mitigação”, o que você deveria realmente ouvir é: “Nós vamos conscientemente sobrecarregar o sistema de saúde, elevando o índice de mortalidade em um fator de pelo menos 10 vezes”.

Você deve pensar que isso já é ruim o suficiente, mas ainda não terminamos. Uma das principais premissas dessa estratégia é o que é chamado de “imunidade de grupo”.

Imunidade grupal e mutação do vírus

A ideia que se tem é que todas as pessoas que se infectam e se recuperam ficam imunes ao vírus. Essa é a parte central dessa estratégia: “Olha, eu sei que vai ser difícil por um tempo, mas uma vez que acabarmos com isso e alguns milhões de pessoas morrerem, o resto de nós ficará imune. Aí o vírus vai parar de se espalhar e vamos dizer adeus ao coronavírus. É melhor fazer isso de uma vez só para acabar com tudo, porque a alternativa que temos é fazer distanciamento social por até um ano e arriscar que o pico volte depois”.

Isso pressupõe uma coisa: o vírus não muda muito. Se ele não muda muito, muitas pessoas ganham imunidade e em algum momento a epidemia acaba.

Qual é a probabilidade de esse vírus sofrer mutação?

Aparentemente, ele já sofreu.

Esse gráfico mostra as diferentes mutações do vírus. Você pode perceber que as cepas iniciais, em roxo, começaram na China e depois se espalharam. Toda vez que aparece uma ramificação no gráfico da esquerda, é uma mutação que ocorre e leva a uma variante ligeiramente diferente do vírus.

Isso não deveria surpreender: vírus baseados em RNA, como o coronavírus ou a gripe, tendem a sofrer mutações cerca de 100 vezes mais rápidas que os baseados em DNA — embora o coronavírus sofra uma mutação mais lenta que os vírus influenza.

Não só isso, mas a melhor forma de esse vírus sofrer mutação é tendo milhões de oportunidades, o que é exatamente o que uma estratégia de mitigação proporcionaria: centenas de milhões de pessoas infectadas.

É por isso que você deve se vacinar contra a gripe todos os anos. Como existem várias cepas da gripe, com novas sempre surgindo, a vacina nunca pode proteger contra todas as cepas.

Em outras palavras, a estratégia de mitigação não só presume milhões de mortes para um país como os Estados Unidos e o Reino Unido, mas também aposta no fato de que o vírus não sofre muita mutação — mas sabemos que sofre. E isso vai dar a oportunidade de o vírus mutar. Assim, quando tivermos acabado de lidar com alguns milhões de mortes, poderemos estar prontos para lidar com mais alguns milhões — todos os anos. O coronavírus pode se tornar um fato recorrente da vida, como a gripe, mas muitas vezes mais mortal.

A melhor forma de o vírus mutar é tendo milhões de oportunidades para fazê-lo, o que é exatamente o que a estratégia de mitigação proporcionaria.

Então, se nem fazer nada nem a mitigação funcionar, qual é a alternativa? Ela é chamada de supressão.

Opção 3: Estratégia de supressão

A estratégia de mitigação não tenta conter a epidemia, mas apenas achatar um pouco a curva. Enquanto isso, a estratégia de supressão tenta aplicar medidas rígidas para controlar rapidamente a epidemia. Mais especificamente:

  • Dar o gás agora. Ordenar um distanciamento social pesado. Manter o surto sob controle;
  • Depois, liberar as medidas, para que as pessoas possam recuperar gradualmente suas liberdades e se aproximarem da vida social e econômica normal.

Com o que isso se parece?

Todos os parâmetros do modelo são os mesmos, exceto que existe uma intervenção no momento para reduzir a taxa de transmissão para R = 0.62 e, como o sistema de saúde não está em colapso, o índice de mortalidade cai para 0.6%. Eu defini “no momento” como tendo aproximadamente 32 mil casos ao implementar as medidas (3x o número oficial de hoje, 19/03). Observe que isso não é muito sensível ao R escolhido. Um R de 0.98, por exemplo, mostra 15 mil mortes. São cinco vezes mais do que com um R de 0.62, mas ainda dezenas de milhares de mortes, e não milhões. Também não é muito sensível ao índice de mortalidade: se for 0.7% em vez de 0.6%, o número de mortes passa de 15 mil para 17 mil. É a combinação de um R mais alto, uma taxa de mortalidade mais alta e um atraso na adoção de medidas que explodem o número de mortes. É por isso que precisamos adotar medidas para reduzir o R hoje. Para esclarecer, o famoso R0 é o R no início (R no tempo 0). É a taxa de transmissão quando ninguém ainda está imune e não há medidas contra ela. R é o índice de transmissão geral.

Com uma estratégia de supressão, após a primeira onda, o número de mortes fica na casa dos milhares, e não dos milhões.

Por quê? Porque não só acabamos com o crescimento exponencial de casos, mas também acabamos com o índice de mortalidade, uma vez que o sistema de saúde não está completamente sobrecarregado. Aqui, usei uma taxa de mortalidade de 0.9%, em torno do que estamos vendo hoje na Coreia do Sul, que foi mais eficaz em seguir a estratégia de supressão.

Colocando assim, não parece difícil. Todos deveriam seguir a estratégia de supressão.

Então, por que os governos hesitam?

Eles temem três coisas:

  1. A primeira quarentena vai durar meses, o que parece inaceitável para muitas pessoas.
  2. Uma quarentena de meses destruiria a economia.
  3. Não resolveria o problema, porque estaríamos apenas adiando a epidemia: no futuro, quando liberarmos as medidas de distanciamento social, milhões de pessoas ainda vão ser infectadas e morrer.

Aqui está a forma que o Imperial College modelou as supressões. As linhas verde e amarela representam diferentes cenários de supressão. Você pode ver que a situação não parece boa: ainda atingimos picos enormes, então por que se preocupar?

Vamos chegar a essa questão daqui a pouco, porque há uma coisa mais importante antes.

Podemos estar perdendo o foco.

Colocando as estratégias de mitigação e supressão assim, lado a lado, elas não parecem ser algo muito atraente. Ou várias pessoas morrem em breve e não prejudicamos a economia hoje, ou prejudicamos a economia hoje apenas para adiarmos as mortes.

Isso também ignora o valor do tempo.

3. O valor do tempo

Em nossa postagem anterior, explicamos o valor do tempo para salvar vidas. A cada dia e a cada hora em que esperarmos para adotar medidas, essa ameaça exponencial continua se espalhando. Vimos como um único dia poderia reduzir o total de caos em 40% e o número de mortos, em ainda mais.

Mas o tempo é ainda mais valioso que isso.

Estamos prestes a enfrentar a maior onda de pressão sobre o sistema de saúde já vista na história. Estamos completamente despreparados, enfrentando um inimigo que não conhecemos. Essa não é uma boa posição para a guerra.

E se você estivesse prestes a enfrentar seu pior inimigo, do qual pouco sabia, e tivesse duas opções: ou você corre em direção a ele ou foge para ganhar um pouco de tempo para se preparar. Qual dessas você escolheria?

É isso que precisamos fazer hoje. O mundo despertou. Cada dia que conseguirmos frear o coronavírus nos dá tempo de nos prepararmos melhor. As próximas seções detalham o que esse tempo nos ofereceria:

Diminuir o número de casos

Com a supressão efetiva, o número de casos verdadeiros despencaria da noite para o dia, como vimos em Hubei na semana passada.

Fonte: análise de Tomas Pueyo sobre gráfico e dados do Journal of the American Medical Association.

Atualmente, há 0 novos casos diários de coronavírus em toda a região de Hubei, com 60 milhões de habitantes.

Os diagnósticos continuariam aumentando por algumas semanas, mas depois começariam a diminuir. Com menos casos, a taxa de mortalidade também começa a cair. E o dano colateral também é reduzido: menos pessoas morreriam por causas não relacionadas ao coronavírus, mesmo que o sistema de saúde esteja sobrecarregado.

A supressão nos levaria a:

  • Menos casos totais de coronavírus;
  • Alívio imediato para o sistema de saúde e para os seres humanos que o administram;
  • Redução da taxa de mortalidade;
  • Redução de danos colaterais;
  • Capacidade para os profissionais de saúde infectados, isolados e em quarentena melhorarem e voltarem ao trabalho. Na Itália, os profissionais de saúde representam 8% de todos os contágios.

Entenda o verdadeiro problema: teste e rastreamento

No momento, o Reino Unido e os EUA não fazem ideia sobre seus casos verdadeiros. Não sabemos quantos existem. Só sabemos que o número oficial não está certo; e o verdadeiro está nas dezenas de milhares de casos. Isso aconteceu porque não estamos testando e não estamos rastreando.

  • Com mais algumas semanas, poderíamos colocar em ordem nossa situação de teste e começar a testar todo mundo. Com essas informações, finalmente saberíamos a verdadeira extensão do problema, onde precisamos ser mais agressivos e quais comunidades estão seguras para serem liberadas de um isolamento.
  • Novos métodos de testagem podem acelerar os testes e reduzir substancialmente os custos.
  • Também poderíamos estabelecer uma operação de rastreamento como a que eles têm na China ou em outros países do leste asiático, onde podem identificar todas as pessoas que todas as pessoas doentes conheceram e colocá-las em quarentena. Isso nos daria a expertise para liberar mais tarde nossas medidas de distanciamento social: se soubermos onde está o vírus, poderemos atingir apenas esses locais. Isso não é ciência avançada: é o básico de como os países do leste asiático foram capazes de controlar esse surto sem o tipo de distanciamento social draconiano que é cada vez mais essencial em outros países.

Desenvolver capacidades

Os Estados Unidos — e provavelmente a Inglaterra também — estão prestes a irem à guerra sem armaduras.

Temos máscaras para somente mais duas semanas, alguns Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) a mais, não temos suficientes respiradores nem leitos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), nem suficientes Máquinas para Oxigenação por Membrana Corporal [ECMO, por suas siglas em inglês, Extracorporeal Membrane Oxygenation]… É por isso que, em uma estratégia de mitigação, a taxa de mortalidade sería tão elevada .

Mas se ganharmos para nós mais um pouco de tempo, podemos reverter essa situação:

  • Teremos mais tempo para comprar todo o equipamento que precisaremos para uma onda futura;
  • Poderemos rapidamente desenvolver nossa produção de máscaras, EPIs, respiradores, máquinas para Oxigenação por Membrana Corporal e qualquer outro dispositivo crucial para reduzir a taxa de mortalidade.

Em outras palavras: não precisamos de anos para conseguir nossas armaduras, somente precisamos de algumas semanas. Façamos o que for possível para que nossa produção se intensifique a partir de agora. Os países estão sendo mobilizados. As pessoas estão sendo criativas, e estão usando, por exemplo, impressoras 3D para reproduzir partes dos respiradores.

Podemos fazê-lo. Somente precisamos de um pouquinho mais de tempo. Você esperaria algumas semanas a mais para conseguir sua armadura antes de ter que enfrentar seu pior inimigo?

Essas não são as únicas medidas que precisamos tomar. Também precisamos de trabalhadores da saúde tão logo quanto for possível. De onde podemos tomar eles? Precisamos entrenar pessoas para assistir enfermeiros e precisamos chamar os médicos aposentados para trabalhar de novo. Muitos países já começaram, mas isso leva um tempo. Podemos fazê-lo em umas poucas semanas, mas não poderemos fazê-lo se tudo colapsar.

Diminuir os contágios entre as pessoas

As pessoas estão com medo. O coronavírus é novo. Há tantas coisas que não sabemos como fazer ainda! As pessoas ainda não aprenderam a parar de se saudar apertando as mãos. Elas ainda abraçam. Elas não abrem as portas com seus cotovelos. Elas não lavam as suas mãos depois de tocar uma maçaneta. Elas não desinfetam as mesas antes de sentarem frente a elas.

Uma vez que tenhamos suficientes máscaras, devemos usar elas por fora do sistema de saúde também. Neste momento, é importante guardar essas máscaras para os trabalhadores da saúde. Mas se as máscaras não fossem escassas, as pessoas deveriam usá-las no seu dia-a-dia, tornando mais improvável que elas infectem outras pessoas quando doentes e, com treinamento adequado, reduzindo as possibilidades de ficar infectado para quem as usa (enquanto isso, é importante lembrar que usar algo é melhor do que não usar nada).

Todas elas são maneiras bastante econômicas de reduzir a taxa de transmissão. Quanto menos o vírus se propagar, menos intensas serão as medidas necessárias no futuro para contê-lo. Mas, precisamos de tempo para educar as pessoas a respeito destas medidas e também para equipá-las.

Conhecer o vírus

Sabemos muito pouco sobre o vírus. Mas, a cada semana, centos de novos artigos estão surgindo.

O mundo está finalmente unido contra um inimigo comum. Pesquisadores do mundo inteiro estão se mobilizando para compreender melhor este vírus.

Como se transmite o vírus?

Como pode se amortecer o ritmo do contágio?

Qual é o nível de contágio de portadores assintomáticos?

Quais são os melhores tratamentos que existem?

Por quanto tempo o vírus sobrevive?

Em quais superfícies?

Como é que distâncias sociais diferenciadas podem regular o impacto na taxa de transmissão?

Qual é o custo das mesmas?

Quais são as melhores práticas de rastreamento de possíveis portadores?

Qual é o nível de confiabilidade de nossos testes?

Respostas nítidas a essas perguntas farão com que nossa estratégia seja o mais focalizada possível, enquanto que danos econômicos e sociais possam ser minimizados. E elas virão daqui a umas semanas, e não, necessariamente, anos.

Encontrar tratamentos

O que aconteceria se encontrássemos um tratamento nas próximas semanas? A cada dia, estamos mais e mais próximos desse momento. Por ora há alguns candidatos, tais como Favipiravir, Cloroquina ou Cloroquina combinada com Azitromicina. O que aconteceria se daqui a dois meses descobríssemos o tratamento para o coronavírus? Ficaria estúpido que tenhamos milhões de mortos vindos de uma estratégia de mitigação?

Compreendendo o custo-benefício

Todos os fatores acima podem ajudar a salvar milhões de vidas. Isso deveria ser suficiente. Desafortunadamente, os políticos não podem somente pensar nas vidas das pessoas infectadas. Eles devem pensar no total da população, e medidas pesadas de distanciamento social têm um impacto em outros.

No momento, não fazemos a menor ideia de como as diversas medidas de distanciamento social podem reduzir a transmissão. Também não temos ideia dos custos econômicos e sociais disso.

Não é nem um pouco difícil decidir quais medidas precisaremos no longo prazo, se desconhecemos seu custo ou benefício?

Umas semanas a mais nos dariam o tempo suficiente para começar a estudar, compreender, priorizar e decidir quais dessas medidas vamos seguir.

Menos casos, uma maior compreensão do problema, desenvolvimento de habilidades, conhecimento do vírus, compreensão do custo-benefício das diversas medidas implementáveis, educação das pessoas… Tais são algumas ferramentas básicas para atacar o vírus, e somente precisamos de umas poucas semanas para desenvolver muitas delas. Não seria estúpido nos entregarmos a uma estratégia que nos joga, despreparados, nas garras de nosso inimigo?

4. O baque e a ginga

Agora sabemos que a estratégia de mitigação é, provavelmente, uma escolha terrível; e que a estratégia de supressão tem uma enorme vantagem a curto prazo.

Mas as pessoas têm preocupações legítimas sobre esta estratégia:

  • Quanto tempo realmente vai durar?
  • Qual será o custo disso?
  • Haverá um segundo pico tão grande como se não tivéssemos feito nada?

Aqui, veremos como seria uma verdadeira estratégia de supressão. Podemos chamá-la de “o baque e a ginga”.

O baque

Primeiro, você age de forma rápida e agressiva. Por todas as razões mencionadas acima, dado o valor do tempo, queremos extinguir isso o mais rápido possível.

Uma das perguntas mais importantes é: quanto tempo isso vai durar?

O medo que todo mundo tem é de que fiquemos trancados em nossas casas por meses seguidos, com os consequentes desastres econômicos e surtos mentais. Infelizmente, essa ideia foi cogitada pelo famoso artigo do Imperial College:

Você lembra desse gráfico? A área azul clara que vai do final de março ao final de agosto é o período que o jornal recomenda como o baque, a supressão inicial que inclui um grande distanciamento social.

Se você é um político e vê que uma opção é permitir que centenas de milhares ou milhões de pessoas morram com uma estratégia de mitigação e a outra é parar a economia por cinco meses antes de passar pelo mesmo pico de casos e mortes, essas não parecem opções convincentes.

Mas isso não precisa ser assim. A política principal deste artigo hoje vem sendo brutalmente criticada por falhas fundamentais: eles ignoram o rastreamento de contato (na base das políticas na Coréia do Sul, China e Cingapura, entre outros), ou restrições de viagens (críticas na China), ignoram o impacto de multidões…

O tempo necessário para o baque é de semanas, não meses.

Esse gráfico mostra os novos casos em toda a região de Hubei (60 milhões de pessoas) todos os dias desde 23 de janeiro. Dentro de duas semanas, o país estava começando a voltar ao trabalho. Dentro de aproximadamente cinco semanas, tudo estava completamente sob controle. E dentro de sete semanas, o novo diagnóstico era apenas uma linha. Lembremos que essa foi a região da China mais afetada.

Lembre-se novamente que estas são as barras laranjas. As barras cinzas, os verdadeiros casos, haviam despencado muito antes (ver gráfico 9).

As medidas adotadas foram bastante semelhantes às adotadas na Itália, Espanha e França: isolamentos, quarentenas, pessoas tendo que permanecer em casa a menos que houvesse uma emergência, ou que precisassem comprar alimentos, rastrear contato, testar, camas de hospital, ou proibições de viagem…

No entanto, detalhes importam. As medidas adotadas na China foram mais fortes. Por exemplo, as pessoas eram limitadas a uma pessoa por família autorizada a sair de casa a cada três dias para comprar comida. Além disso, sua aplicação foi severa. É provável que essa gravidade tenha interrompido a epidemia mais rapidamente.

Na Itália, França e Espanha, as medidas não foram tão drásticas e sua implementação não está sendo tão severa. As pessoas ainda andam nas ruas, muitas sem máscaras. É provável que isso resulte em uma investida mais lenta, o que redundará em mais tempo para controlar totalmente a epidemia.

Algumas pessoas interpretam isso como “Democracias nunca serão capazes de replicar essa redução nos casos”. Isso é errado.

Durante várias semanas, a Coreia do Sul teve a pior epidemia, fora da China. Agora, ela está amplamente sob controle. E eles fizeram isso sem pedir que as pessoas ficassem em casa. Eles alcançaram isso principalmente com testes muito agressivos, rastreamento de contato e quarentenas e isolamentos impostos.

Se um surto como o da Coreia do Sul pode ser controlado em semanas e sem distanciamento social obrigatório, os países ocidentais, que já estão aplicando um ataque pesado com medidas estritas de distanciamento social, podem definitivamente controlar o surto em semanas. É uma questão de disciplina, de execução e de quanto a população segue as regras.

Isso depende da resistência da fase após o baque: a ginga.

A ginga

Se você atacar o coronavírus, em algumas semanas você o haverá controlado e estará em uma condição muito melhor para lidar com ele. Agora vem o esforço de longo prazo para manter esse vírus contido até que haja uma vacina.

Este é provavelmente o maior e mais importante erro que as pessoas cometem ao pensar nesse estágio: elas pensam que isso os manterá em casa por meses. Esse não é o caso. De fato, é provável que nossas vidas voltem a ficar próximas do normal.

A ginga em países bem-sucedidos

Como a Coreia do Sul, Cingapura e Japão tiveram casos por muito tempo, milhares deles, no caso da Coreia do Sul, e ainda assim não estão trancados em casa?

Coronavirus: South Korea seeing a ‘stabilising trend’

Nesse vídeo, a ministra das Relações Exteriores da Coreia do Sul explica como seu país fez isso. Era bem simples: testes eficientes, rastreamento eficiente, proibições de viagens, isolamento eficiente e quarentena eficiente.

Este artigo explica a abordagem de Cingapura:

Interrupting transmission of COVID-19: lessons from containment efforts in Singapore

Quer adivinhar as medidas adotadas? As mesmas que na Coréia do Sul. No caso deles, eles complementaram com ajuda econômica para quem estava em quarentena, proibições e adiamento de viagens.

É tarde demais para outros países? Não. Ao aplicar o baque, você está ganhando uma nova chance, uma nova oportunidade para fazer isso corretamente.

Mas, e se todas essas medidas não forem suficientes?

A ginga de R

Eu chamo o período de meses entre o baque e uma vacina ou tratamento eficaz de ginga, porque não será um período durante o qual as medidas adotadas serão sempre duras. Em algumas regiões vai haver surtos novamente, em outras isso será mais espaçado no tempo. Dependendo da evolução dos casos, precisaremos reforçar as medidas de distanciamento social ou então amenizá-las. Essa é a ginga de R: um gingado que nos coloca na situação de por nossas vidas de volta nos trilhos ou espalhar a doença: a economia oposta aos cuidados com a saúde.

Tudo gira em torno de R. Se você se lembra, R é a taxa de transmissão. No início, em um país padrão e despreparado, R fica entre 2 e 3: durante as poucas semanas em que alguém está infectado, ele infecta entre 2 e 3 outras pessoas, em média.

Se R estiver acima de 1, as infecções crescem exponencialmente em uma epidemia. Se estiver abaixo de 1, elas diminuem.

Durante o baque, o objetivo é obter R o mais próximo de zero, o mais rápido possível, para extinguir a epidemia. Em Wuhan, calculava-se que R era inicialmente 3,9 e, após o isolamento e a quarentena centralizada, caiu para 0,32.

Mas, uma vez que você passa para a ginga, não precisa mais fazer isso. Você só precisa que o seu R permaneça abaixo de 1. E você pode fazer isso apenas com algumas medidas simples.

Dados detalhados, fontes e suposições aqui

Essa é uma aproximação de como diferentes tipos de pacientes respondem ao vírus, bem como sua capacidade de contágio. Ninguém sabe a verdadeira forma dessa curva, mas reunimos dados de diferentes documentos para aproximar a aparência dela.

Todos os dias após contraírem o vírus, as pessoas ficam com algum potencial de contágio. Somando todos esses dias de contágio, chegamos a 2,5 contágios em média. Ainda se acredita que contágios podem acontecer durante a fase “assintomática”. Depois disso, enquanto os sintomas se tornam mais notórios, as pessoas começam a ir nos médicos, serem diagnosticadas enquanto a chance de contagiar outros vai diminuindo.

Por exemplo, nas primeiras fases você têm o vírus, mas não tem os sintomas, então você se comporta normalmente. Quando você conversa com as pessoas, você está espalhando o vírus. Quando você toca seu nariz e então a maçaneta da porta, a próxima pessoa a pegar na maçaneta na porta e tocar o próprio nariz será infectada.

Quanto mais o vírus crescer dentro de você, mais infeccioso você se torna para os outros. Então, você começa a perceber os sintomas, lentamente você deixa de ir para trabalhar, fica na sua cama, coloca uma máscara ou começa a ir no médico. Quanto maiores sejam os sintomas que você percebe, mais você se distancia socialmente, reduzindo a proliferação do vírus.

Uma vez que você é hospitalizado, ainda se você está sendo capaz de contagiar outros, você não será capaz de dispersar o vírus, uma vez que você já terá ficado isolado.

Aqui você pode ver o impacto massivo de políticas como essa em Singapura e Coreia do Sul:

  • Se as pessoas são testadas de forma massiva, elas podem ser identificadas ainda antes de perceberem os sintomas. Já em quarentena, eles não podem dispersar o vírus;
  • Se as pessoas são treinadas para identificarem seus sintomas mais cedo, elas reduzem seu número de dias de incerteza [rever: days in blue] e, em consequência, sua possibilidade total de contágio;
  • Se as pessoas se isolarem tão logo quanto tiverem sintomas, os contágios próprios da fase laranja irão desaparecer;
  • Se as pessoas são educadas a respeito da importância da distância corporal, uso de máscaras, lavagem de mãos ou necessidade de desinfetar os ambientes, elas tenderão a espalhar menos vírus ao longo de todo o período.

Somente quando todas essas estratégias falharem é que precisaremos de medidas de distanciamento social mais intensas.

Se todas essas medidas estiverem muito por cima de R = 1, precisamos reduzir a média de pessoas com que cada pessoa vai se encontrar. Há algumas maneiras muito econômicas de fazer isso, como cancelar eventos com mais de certo número de pessoas (por exemplo, 50 ou 500), ou solicitar às pessoas trabalharem desde suas casas, quando isso for possível.

Outras alternativas são muito, muito mais custosas nos níveis econômico, social e ético, tais como fechar escolas e universidades, pedir para todo mundo ficar em casa ou mesmo fechar comércios.

Este quadro foi construído para este artigo porque ele ainda não existia nas informações previamente disponíveis. Ninguém fez pesquisa suficiente colocando todas essas variáveis juntas de maneira em que possamos compará-las.

Tal coisa é infeliz, pois bem poderia ser o quadro mais importante a ser utilizado na tomada de decisões por parte dos poderes públicos. Ele ilustra o que eles realmente pensam.

Durante o período do baque, os políticos querem baixar R tanto quanto for possível, através de medidas que possam ser toleráveis para a população. Em Hubei, chegaram até 0,32. Talvez nós não precisemos disso: somente 0,5 ou 0,6 seriam valores possíveis.

Porém, durante a ginga do período R, querem permanecer na menor distância possível de 1, ao mesmo tempo em que ficar abaixo dele no longo prazo. Isto prevê um novo surto enquanto que elimina as medidas mais drásticas.

O que isto significa é que, ainda que os líderes tomem consciência ou não a respeito disso, o que eles estão fazendo é:

  • Listar todas as medidas que eles podem tomar para reduzir R;
  • Conscientizar-se do benefício da aplicação dessas medidas, coisa que redunda na redução de R;
  • Dimensionar o custo das mesmas, tanto econômico, quanto social e ético;
  • Classificar as performances das iniciativas baseadas no seu custo — benefício;
  • Escolher aquelas alternativas que geram a maior redução de R até 1, pelo menor custo.
Esse gráfico tem propósitos ilustrativos. Todas as informações foram inventadas. Porém, pelo que prevemos, essa informação ainda não existe. Mas é necessário que possamos contar com ela. Por exemplo, a lista do CDC [Centers for Disease, Control and Prevention, USA] é uma ótima forma de começar, mas perde aspectos tais como: dados quantitativos relativos à educação, fatores, cálculos de custo-benefício, medições detalhadas, contrapropostas econômicas e sociais…

Inicialmente, a confiança da população nesses números será baixa. Mas ainda representa o que os líderes devem estar pensando — ou que deveriam estar pensando — sobre o tema.

O que os líderes precisam fazer é formalizar o processo: compreender que este é um jogo de números em que temos que aprender tão rápido quanto for possível onde estamos em relação com R, o impacto de todas as medidas na redução de R e os custos sociais e econômicos disto.

Somente então eles poderão tomar uma decisão racional sobre quais medidas deverão ser tomadas.

Conclusão: nos dêem um tempo

O coronavírus está ainda se espalhando em quase todas as partes do mundo. 152 países têm casos registrados. Estamos lutando contra o tempo. Mas há uma forma simples de pensar sobre isso.

Alguns países, especialmente aqueles que ainda não foram severamente afetados pelo coronavírus, devem estar se perguntando: será que isso vai acontecer conosco? A resposta é: provavelmente já aconteceu. Só que você ainda não se tocou. Quando realmente acontecer o impacto, os sistemas de saúde estarão em condições ainda piores do que aqueles países ricos com sistemas de saúde fortes — e por onde o vírus começou a se espalhar [N das T]. Melhor prevenir do que remediar, deveriam considerar entrar em ação agora mesmo.

Para todos os países onde o coronavírus já está circulando, as alternativas são nítidas. Por uma parte, os países podem seguir o caminho da mitigação: deixar acontecer uma epidemia massiva que ultrapasse a capacidade do sistema de saúde, levando à morte milhões de pessoas e espalhar novas mutações do vírus pelo mundo.

Do outro lado, os países podem baquear. Eles podem fechar tudo por algumas semanas para nos dar mais um pouco de tempo, criar um plano de ação bem informado e controlar o vírus até podermos contar com a vacina.

Os governos ao redor do mundo hoje, incluindo alguns tais como aqueles dos Estados Unidos, o Reino Unido, Suécia e Holanda escolheram até agora o caminho da mitigação.

Isso significa que estão se rendendo à situação sem fazer resistência. Eles vêem outros países que lutaram com sucesso contra o vírus, mas eles assumem: “Não poderíamos fazer isso!”.

O que teria acontecido se Churchill tivesse dito a mesma coisa? “Os Nazis já estão em todos os lados na Europa. Não podemos barrá-los. Vamos nos entregar”.

Isso é o que muitos governos ao redor do mundo estão fazendo hoje. Não estão nos dando a chance de nos organizar contra isso. Teremos de demandá-la.

Espalhe a informação

Desafortunadamente, milhões de vidas estão ainda em risco. Compartilhe este artigo — ou qualquer artigo parecido — se você acha que ele pode mudar a opinião das pessoas. Os líderes precisam compreender que estamos tentando evitar uma catástrofe. O momento de agir é agora.

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